Вступают в силу новые правила ОМС. Менять полисы не нужно!

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н

28 мая 2019 года вступят в силу новые Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила). Ими предусмотрено введение на территории РФ полисов единого образца (бумажных или электронных). Однако необходимости в замене выданного ранее полиса ОМС Правила не устанавливают. Более того, если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц, то вместо полиса ОМС можно предъявлять паспорт.

Новые Правила предусматривают, в целом, более тщательный контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального фонда ОМС, страховых организаций и лечебных учреждений:

– поликлиники ежегодно до 31.01 сообщают в ТФОМС (через портал) пул сведений (количество прикрепившихся, количество под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с покварталь­ной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков; графики ра­боты);

– поликлиники ежедневно по рабочим дням до 9 утра отчитываются (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о диспансеризующихся (начавших, окончивших первый или второй этап, направленных на второй этап);

– медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС ежедневно обмениваются данными в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра обновляют сведения о выполнении объемов медпомощи, свободных койках на сегодня и ближайшие 10 дней, о принятых и непринятых вчера пациентах; поликли­ники до 9 утра обновляют сведения о выданных вчера направлениях в ста­ционар; медорганизации, оказывающие специализированную, в т. ч. высоко­технологичную, медицинскую помощь, размещают сведения о пациентах, которым медики национальных медицинских исследователь­ских центров (НМИЦ) вчера провели телемедицинскую консультацию, при­чем СМО обязана проконтролировать, чтобы полученные от врачей НМИЦ рекомендации были исполнены, и проводит очную медико-экономическую экспертизу в течение двух ближайших рабочих дней;

– независимо от указанного взаимодействия, СМО ежедневно не позднее 10 утра сообщает каждому «своему» стационару о пациентах, направленных в эти стационары накануне, и также ежедневно не позднее 10 утра сообщает всем «своим» медорганизациям о количестве свободных коек в разрезе профилей/отделений, о тех пациентах, у которых сорвалась госпитализация;

– СМО на основе сведений с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет, правильно ли направили пациентов в профильные медорганиза­ции. Если госпитализировали не вовремя, не по профилю или не на нужный уровень, СМО должна пожаловаться главврачу медорганизации-нарушителя и в региональный минздрав, а при необходимости – принять меры и пере­вести пациента куда следует;

– страховые представители СМО заняты большим кругом обязанностей: работают с жалобами граждан, организуют экспертизу качества медицинской помощи, информируют и сопровождают их при оказании им медпомощи, зовут на диспансеризацию, контролируют ее прохождение, формируют списки «на диспансеризацию» и списки тех, кто попал под диспансерное наблюдение;

– пациенты могут посмотреть, когда и какие медуслуги им были оказаны, и сколько это стоило: в личном кабинете на портале госуслуг или на сайте ТФОМС, но все равно после авторизации в ЕСИА;

– для онкологических пациентов СМО обязана создать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на основе реестров-счетов) на всех этапах оказания медпомощи, от подозрения на онкологиче­ское заболевание и до его лечения.

Отметим, что теперь Правила ОМС прямо возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованного лица. При его обращении с жалобой на некачественную медпомощь или взимание платы за услуги в рамках программы ОМС, СМО регистрирует письменное обращение, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.